<%@LANGUAGE="JAVASCRIPT" CODEPAGE="932"%> 個人情報取扱変更等請求書

 

当社が保有する個人情報の開示、訂正、利用停止、消去等の手続

 

 @ 当社が保有する個人情報は、ご本人様から請求があった場合、開示いたします。下記請求書で下記にご請求ください。
    当社に請求書到着後遅滞なく処理し、その旨をご通知申し上げます。

 A 当社が保有する個人情報の訂正等(変更、追加、削除)、利用停止、消去の請求は下記にご記入のうえご請求ください。
    当社に請求書到着後遅滞なく処理し、その旨をご通知申し上げます。

 

                            個人情報取扱変更等請求書

 

 FAX:03-6275-1180
 資産運用第一部 行
 TEL:03-6275-1188
 E-Mail:asset@shimadahouse.co.jp

 貴社が保有している私の個人情報について下記の事項を請求します。

   平成   年   月   日

   ご 住 所:                  

   ご 氏 名:                印 

   電話番号:

                  

 
 ■私の個人情報に関する請求内容
   (請求事項を○で囲んで下さい。)
 個人情報の開示
 利用停止
 消 去
 停 止(変更・追加・削除)

 ■処理結果のご報告方法、通知内容を○で囲み、通知先を
   ご記入下さい。

 E-mail :
 郵 送 :〒
 F A X :
 ■訂正等の内容

        □ 新しいご住所

        □ 新しい電話番号

        □ 新しいFAX番号

        □ 新しいE-Mail

        □ そ の 他